דהרמה, קשיבות ומיומנויות DBT

מחשבות מהשטח על הוראת קשיבות בקבוצות מיומנויות לאנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה

מבוא

באחד ממפגשי קבוצת מיומנויות DBT התבקשה הקבוצה לתרגל, במשך כמה דקות, התבוננות בתחושות הגוף ללא ניסיון לשנותן. בתום התרגול אמרה אחת המטופלות[1]: "כל החיים ניסיתי להיפטר ממה שאני מרגישה. זו הפעם הראשונה שמישהו מציע לי פשוט להיות עם זה, וזה מרגיש לי בלתי אפשרי". המשפט הזה מגלם פרדוקס מרכזי בעבודה עם אנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה: דווקא המיומנות שנועדה ליצור מרחב בין האדם לבין החוויה הפנימית שלו, היכולת להתבונן במקום להיות מוצף ולפעול מתוך סערה, עשויה בתחילת הדרך לעורר פחד ואף מצוקה.

מאמר זה מבקש להתבונן במפגש שבין DBT לבין הדהרמה הבודהיסטית מתוך פרספקטיבה קלינית: לא רק דרך מודולת הקשיבות, אלא דרך מכלול מיומנויות ה-DBT הנלמדות בקבוצה, ולבחון את ההתאמות הנדרשות בהוראתן לאנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה, לרבות התאמות להנחיית קבוצות במרחב המקוון. הדוגמאות הקליניות המובאות במאמר עברו שינוי פרטים כדי להגן על פרטיות.

מהו טיפול DBT?

טיפול דיאלקטי-התנהגותי (Dialectical Behavior Therapy - DBT) פותח בשנות השמונים על ידי מרשה לינהאן (Marsha M. Linehan) כטיפול מבוסס ראיות להפרעת אישיות גבולית ולהתנהגות אובדנית וחוזרת (Linehan, 1993). עם השנים התרחבו ההתוויות לטיפול, וכיום מגיעים לקבוצות מיומנויות DBT אנשים מקשת רחבה של אבחנות: הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית, הפרעה טורדנית-כפייתית, התמכרויות, הפרעת אישיות גבולית, ועוד. המכנה המשותף לרובם אינו אבחנה ספציפית אחת, אלא קושי משמעותי בוויסות רגשי.

לתרגול בודהיסטי, ובפרט לזן, הייתה השפעה ניכרת על התפתחות המודל עצמו. לינהאן תיארה כי בתקופה משמעותית בחייה, בעת פיתוח ה-DBT נחשפה לזן בודהיזם ואימצה את הדהרמה לחייה הפרטיים ולדרכה המקצועית. כך, באמצע שנות ה-80 של המאה הקודמת (תקופה שתרגול הקשיבות עדיין היה בחיתוליו כפרקטיקה שאומצה על ידי המדע והרפואה המערבית), לינהאן שהתה במשך שלושה חודשים במנזר Shasta Abbey בצפון קליפורניה במסורת Sōtō Zen / Serene Reflection Meditation , שהוקם ונוהל על ידי מורת הזן Jiyu-Kennett. לאחר מכן היא נסעה לגרמניה, לשלושה חודשים נוספים במנזר קתולי, כדי ללמוד אצל הכומר והנזיר הבנדיקטיני Willigis Jäger , שהיה גם מורה זן. בהמשך היא נעשתה תלמידתו וחזרה לגרמניה פעמיים בשנה במשך שנים, וב-2012 הוכרה כ"זן מאסטר" על ידי מוריה.

מתוך ההעמקה בדהרמה ובתרגול הבודהיסטי, התחדדה אצל לינהאן התובנה שהפכה לימים לאבן יסוד ב-DBT: הפחתת סבל אינה מתרחשת רק באמצעות שינוי המציאות או הרגש, אלא גם באמצעות שינוי היחס אליהם (Linehan, 2015; Robins, 2002).

בשנת 2011, לאחר עשרות שנות עבודה קלינית ומחקרית, בחרה לינהאן לחשוף בפומבי כי היא עצמה אובחנה עם הפרעת אישיות גבולית קשה, בשנות נעוריה, אושפזה בבית חולים פסיכיאטרי למשך שנתיים וכי חלק ממסע ההחלמה שלה עבר דרך פיתוח ה-DBT והתרגול הרוחני בודהיסטי (Carey, 2011).

טיפול דיאלקטי התנהגותי – DBT – מבוסס על עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ושואב ממסורות הזן שמוסיפות לו את תפיסת העולם הדיאלקטית. יש לציין שכטיפול המבוסס על מסורת ביהביוריסטית הוא מגדיר כל ממד של התודעה (בכלל זה מחשבות, דפוס הקשב, תחושות, רגשות ודחפים) ולא רק בפעולה החיצונית כהתנהגויות שיכולות להוות מוקד סביבו מתנהל תהליך טיפולי. הטיפול רב-מרכיבים, משלב ארבעה אפיקי התערבות מקבילים:

1. טיפול פרטני שבועי, המאורגן סביב היררכיית התנהגויות המכתיבה את המוקד הטיפולי. כך, המטפל והמטופל עוסקים קודם כל בהפחתת התנהגויות מסכנות חיים ופגיעות עצמיות מכוונות ולאחר מכן בהתנהגויות שפוגעות בתהליך הטיפול (למשל איחורים למפגש) ובכלל ההתנהגויות שמפריעות להגשמת היעדים בחיים (למשל אובססיות קומפולסיות ב-OCD או הימנעויות בהפרעות חרדה ודיכאון) ועד ליעדים שהגדיר המטופל ומכונים ב-DBT "חיים שראוי לחיותם".

2. קבוצת לימוד ואימון מיומנויות, שבה נלמדות ומתורגלות מיומנויות ויסות רגשות קונקרטיות המאורגנות סביב ארבעה נושאים: "קשיבות", "עמידות במצוקה", "ויסות רגשי" ו"יעילות בין-אישית".

3. ייעוץ טלפוני, המאפשר תמיכה בזמן אמת בין מפגשי הטיפול, בעיקר בעת חוויית דחף חזקה להתנהגויות בשלושת רמות ההיררכיה שהוגדרו בתחילת הטיפול על ידי המטופל והמטפל.

4. פגישות שבועיות של צוות ייעוץ למטפלים, שתפקידו לסייע למטפלים עצמם לשמור על עמדה דיאלקטית ולהימנע משחיקה (Linehan, 1993).

5. 
   

קבוצת לימוד ואימון המיומנויות תופסת מקום ייחודי במארג הזה. בשונה מהטיפול הפרטני, המתאים את עצמו להיסטוריה ולצרכים הייחודיים של המטופל, הקבוצה בנויה כמסגרת פסיכו-חינוכית מובנית יחסית: תוכנית לימודים קבועה המתחלקת לארבעת הנושאים – קשיבות, עמידות במצוקה, ויסות רגשות ויעילות בין-אישית –המועברים במפגשים שבועיים בני כשעתיים עד שעתיים וחצי ותרגילי בית הנבדקים בתחילת כל מפגש. המפגשים לרוב מתחילים בתרגול קשיבות. מודולת הקשיבות חוזרת ומלווה את כל המודולות האחרות, ומהווה למעשה ציר מארגן לכלל הלמידה.

יתרון ייחודי של המסגרת הקבוצתית הוא שהמיומנויות אינן נלמדות רק כתוכן מילולי, אלא מתורגלות בזמן אמת בתוך מרחב בין-אישי חי. הקבוצה עצמה, כפי שנראה בהמשך המאמר, הופכת פעמים רבות למרחב שבו ניתן לתרגל מיומנות בדיוק ברגע שבו היא נחוצה ביותר, כלומר, כאשר עולה קושי רגשי המלווה בדחף להתנהגות לא יעילה במהלך המפגש.

מהו קושי בוויסות רגשות ומקומו של ויסות קשבי

בבסיס הפנייה לטיפול DBT עומד, ברוב המקרים, קושי בוויסות רגשי. ויסות רגשות אינו משמעו ביטול הרגש או שליטה מוחלטת בו, אלא היכולת להשפיע על עוצמתה, משכה ותדירותה של החוויה הרגשית, תוך שמירה על התנהגות מכוונת-מטרה. חלק משמעותי ובסיסי בוויסות רגשי נטוע ביכולת לוויסות קשבי. ויסות קשבי היא היכולת לשים לב לחוויה הנוכחת כרגע על מרכיביה השונים מבלי לדחות דבר, או מבלי לאחוז בדבר, ועם זאת להצליח למקד קשב באופן יעיל נוכח הסחות דעת, רגשות מציפים ודחפים פנימיים. אנו עדים פעם אחר פעם למקום המשמעותי של הוויסות הקשבי בתהליכי ויסות רגשות ולחשיבות של לימוד תיאורטי של מודולת הקשיבות ובעיקר תרגול הקשיבות לשיפור הוויסות הקשבי.

פגיעות רגשית גבוהה: מהמודל הביו-סוציאלי לחץ הראשון והשני

התיאוריה שביסוד DBT מסבירה התפתחות של קשיים בוויסות רגשות על ידי המודל הביו-סוציאלי שהומשג על לינהאן בשנות השמונים של המאה הקודמת (Linehan, 1981, 1987). בלב המודל עומדת ההנחה כי הקשיים בוויסות נובעים משילוב מתמשך בין רגישות ביולוגית לבין סביבה לא מתקפת (Crowell et al., 2009; Linehan, 1981). רגישות ביולוגית היא מידת האינטנסיביות והעוצמה שבה מערכת העצבים מגיבה לגירויים חיצוניים (חושיים) ופנימיים (תחושות גופניות, רגשות, מחשבות). מידת הרגישות הביולוגית נקבעת בלידה, אך יכולה להשתנות סביב אירועי חיים, כגון טראומה נפשית ו/או פגיעה נוירולוגית.

סביבה חברתית (משפחה, חברים, בני/בנות זוג) בלתי מתקפת היא סביבה חברתית הנוטה להמעיט בערך החוויה הרגשית, לבטלה, להעביר מסר שרגשות לא נעימים הם דבר בלתי נסבל ושצריך להיפטר מהם. כמו כן, בסביבות חברתיות ניכרת הנטייה להגיב לחוויה רגשית עוצמתית באופן לא עקבי. כאשר סביבה חברתית לא מתקפת פוגשת פגיעות רגשית גבוהה לאורך זמן, מתפתח פעמים רבות דפוס של מאבק מתמשך בחוויה הפנימית: ניסיון להימנע מרגשות, לשלוט בהם, לבטלם, להגבירם או להסתירם. עם הזמן, המאבק עצמו הופך למקור סבל נוסף, מעבר לרגש המקורי.

מנקודת מבט בודהיסטית ניתן להבין כי חלק משמעותי מהסבל אינו נובע מהכאב הראשוני עצמו, אלא מהמאבק המתמשך בו. ב"דרשת החץ" (Sallatha Sutta) מבחין הבודהה בין "החץ הראשון" – הכאב הבלתי נמנע של החיים – לבין "החץ השני", המייצג את הסבל הנוסף הנוצר מהתנגדות, משיפוטיות ומהיאחזות (Bodhi, 2000). טיפול DBT באופן דומה, אינו מבקש למנוע את הופעת הרגשות, אלא לסייע לאדם לשנות את יחסו אליהם. עבור אנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה, שחוו בתחילת חייהם או סביב משברים סביבה לא מתקפת, החץ השני – הבושה, השיפוטיות העצמית, המאבק סביב עצם קיומו של הרגש – עשוי להיות משמעותי לא פחות מהרגש עצמו. פעמים רבות, עצם ההבנה שאין צורך "להיפטר" מהרגש, אלא ניתן ללמוד לשהות עמו באופן בטוח ומווסת, מהווה כשלעצמה שינוי עמוק.

א', מטופלת שסבלה מ- PTSD ומהפרעת אישיות גבולית, כתבה בפוסט ברשת חברתית בסיום לימוד המיומנויות בקבוצת זום:

... אני לומדת להפעיל את הראש הנבון, מקום שמחבר בין אני הרגשי לרציונלי, זה לא אומר להתעלם מרגשות, אלא לתת להם מקום, אבל גם להביא את ההיגיון שלי לשולחן. זה קשה. המוח שלי רגיל לדרכים הישנות, לפעמים יותר קל להלקות את עצמי מאשר לעצור ולבחון מחדש. אבל עם סבלנות ותרגול, אני מגלה שאני מסוגלת יותר ויותר לבחור אחרת – לבחור בעצמי.

בין קבלה לשינוי: הדיאלקטיקה כנקודת מפגש עם הדהרמה

בליבת ה-DBT מצויה הדיאלקטיקה – ה-D שב-DBT. דיאלקטיקה היא מושג שמקורותיו בפילוסופיה המערבית והוא בעל זיקה משמעותית לתורה הבודהיסטית. משמעותה של דיאלקטיקה היא ששני דברים שנראים לכאורה מנוגדים יכולים להיות נכונים, מתוך הבנה שתפיסת המציאות היא תלוית-הקשר. הדיאלקטיקה המרכזית שמהווה קו מנחה בטיפול היא השינוי והקבלה. לפי ה-DBT כל תהליך תראפויטי יעיל מקיים קבלה ושינוי גם יחד. כך לדוגמה המטופלות מוזמנות להחזיק שתי אמיתות בו-זמנית: "אני עושה כמיטב יכולתי, וגם אני צריכה להשתנות"; "אני מקבלת את עצמי כפי שאני, וגם אני פועלת לבניית חיים ראויים יותר לחיותם", "ניתן לתקף עמדה או התנהגות גם כשלא מסכימים איתה ורוצים לשנותה".

עמדה זו אינה רק עיקרון טיפולי טכני אלא עמדה קיומית, המהדהדת תפיסות מרכזיות בדהרמה הבודהיסטית – תשומת-לב לחוויה הנוכחית כפי שהיא, אי-שיפוטיות והכרה במציאות כארעית ובפרט במצבים נפשיים, ברגשות ובתחושות (Kabat-Zinn, 1990; Nhat Hanh, 1998). היא מזכירה גם את "דרך האמצע" הבודהיסטית, גישה המבקשת להימנע מהיאחזות בקצוות נוקשים ולפגוש את המציאות מתוך גמישות, פתיחות ותבונה.

בעבודה עם אנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה, שאצלם קיימת פעמים רבות נטייה לחשיבה בינארית ומכלילה – "או שאני מצליח או שאני כישלון", "או שהכאב נעלם או שאין לי אפשרות לחיות" – התרגול הדיאלקטי מציע אפשרות שלישית: ששתי המציאויות יכולות להתקיים יחד. במובן הזה, עקרונות אלו מקבלים בעבודה עם אוכלוסייה זו משמעות מיוחדת: לעיתים עצם האפשרות לשהות עם רגש מבלי למהר להימנע ממנו מהווה שינוי מהותי בפני עצמו.

היכן הדהרמה מופיעה במיומנויות ה-DBT?

כאשר מדברים על הקשר בין DBT לבודהיזם, מרבית הדיון נוטה להתמקד במודולת הקשיבות. ואולם התבוננות מעמיקה יותר מלמדת כי עקרונות דהרמיים שזורים במרבית מודולות המיומנויות, לא רק בתוכן הנלמד, אלא גם באופן שבו הוא נלמד ומתורגל.

מודולת הקשיבות

מודולת הקשיבות היא המקום שבו ניכרת במיוחד השפעתו של התרגול הבודהיסטי, ובפרט הזן, על מערכת המיומנויות של DBT. לינהאן עצמה מתארת את מיומנויות הקשיבות ב-DBT כתרגום פסיכולוגי והתנהגותי של פרקטיקות מדיטטיביות שמקורן במסורות מזרחיות, ומציינת כי בפיתוחן הסתמכה במידה רבה על תרגול הזן (Linehan, 2015). לאחר שנלמדת המודולה, בתחילת כל מפגש קבוצתי המשתתפות מתרגלות יחד איתנו, המנחים, קשיבות לזמן קצר, התרגול ממוקד באחת ממיומנויות הקשיבות שנלמדו.

המיומנות הראשונה הנלמדת בקבוצה נקראת "מצבי האני" והיא מתארת שלושה מצבי תודעה: (1) התודעה הרגשית – "האני הרגשי" – היוצרת דחף לפעולה מיידית; (2) התודעה ההגיונית – "האני ההגיוני" – המחזיקה את המטרות ארוכות הטווח ואת השאיפות של האדם; (3) התודעה הנבונה – "האני הנבון" – נמצאת מעליהן, היא התבונה לבחור דרך פעולה לאחר התבוננות ומתן מקום לשני מצבי התודעה (הרגשי וההגיוני) ש"דוחפים" את האדם להתנהג בכיוונים שונים ולפעמים מנוגדים.

באמצעות התבוננות בשני מצבי האני ו"דיבור פנימי חומל" כלפיהם, המטופלות לומדות לבחור בדרך פעולה הנענית לשניהם גם כאשר הדבר מתבטא בפועל בחמלה ובתיקוף לחוויה בלבד, ולא בפעולה ממשית. כך למשל, ע', מטופלת שסבלה מפוסט-טראומה, חוותה בתחילת דרכה בקבוצה הצפות רגשיות עד כדי התקפי חרדה, שגרמו לה לצאת מהמפגש ולא לחזור אליו. עם ההתקדמות בלמידת המיומנויות השתפרה יכולתה לתפקד, כפי שתכננה גם במצבי הצפה רגשית, וכמעט שלא יצאה עוד מהמפגשים. היא כינתה זאת "חופש", ותיארה: "זה לא שאני חופשיה מטריגרים, הם עדיין קיימים. אני חופשיה לבחור מה לעשות כשאני פוגשת אותם. אני מדברת לעצמי ומתקפת, וזה מספיק ל'אני הרגשי' שלי כדי קצת להירגע".

שלוש מיומנויות ה"מה" של הקשיבות, המתארות את מצבי התודעה הקשובים שמטופלות מתרגלות ולומדות "לזמן" במצבים שונים בחיי היום-יום הם: התבוננות (Observe), תיאור (Describe) והשתתפות (Participate). מצבי תודעה אלה הם המשגה של לינהאן למה שלמדה ממסורת התרגול הבודהיסטית. ה"התבוננות" מתוארת כהפניית הקשב אל החוויה, כפי שהיא מתרחשת ברגע הנוכחי, מבלי למהר להגיב, לשפוט או להפוך אותה לסיפור מילולי – קרובה למושג sati (קשיבות, מודעות) ולתרגול satipaṭṭhāna, ביסוס הקשיבות באמצעות התבוננות בגוף, בתחושות, בתודעה ובתופעות.

מצב התודעה השני שנלמד – התיאור – מוסיף לחוויה שפה: המשתתפות לומדות לתאר את החוויה דרך שישה ממדים: חושים, מחשבות, רגשות, תחושות גוף, דחפים ופעולות מוטוריות, במקום להמירה מיד לפרשנות ("אני שם לב למחשבה שהוא אינו מכבד אותי", במקום "הוא אינו מכבד אותי"). מיומנות זו ניתן לקשור למושג sampajañña – ידיעה או הבנה בהירה של המתרחש, המופיע לצד sati במסורת הבודהיסטית. בקבוצה אנו מתרגלים זאת, בין היתר, בעבודה בשלשות שבה כל אחת מקבלת תמונה של אדם החווה רגש כלשהו ומתבקשת לתאר הן את מה שהיא רואה והן את הפרשנות שעולה בה לגבי החוויה הפנימית של האדם בתמונה.

א', מטופלת בקבוצה כתבה בפוסט ברשת חברתית לגביי התרגיל:

"...נתבקשתי להתבונן בתמונה הזו, זו התמונה שקיבלתי באופן רנדומלי והיא ניתנה לי והעלתה לי חיוך מקבל כזה . כי ככה הרגשתי , היא באמת דומה לי... אם הייתי צובעת לה את השיער בסגול הייתי יכולה לדמיין שזו אני. מה אני רואה בתמונה? פה פתוח, כאילו בצעקה, שיער פרוע מעט, עיניים עצומות. אולי זו שחרור. אולי זו אני ברגעים שבהם הכל מתפרץ החוצה. אולי זו צעקה על העבר, אולי שיר שמבטא את מה שאין מילים עבורו. וזה מחבר אותי למה שאני מזכירה לעצמי כל הזמן – לנשום. לא להיאחז בשיפוטים, אלא לקבל את מה שעולה. להבין שהילדה הקטנה שבי עדיין שם, מפחדת לעיתים, אך גם רוצה להיות אהובה. והילדה הגדולה, אני של היום, מזכירה לעצמי אהבה עצמית, חיבוק פנימי, ותזכורת לכך שאני והעולם מחוברים זה לזה. כשהתמונה הזו ניתנה לי, הרגשתי שהיא מתארת אותי – את השקט והסערה יחד. כי בתהליך שאני עוברת, אני לומדת לראות כל חלק בי, לקבל אותו, ולמצוא דרכים לחבק גם את המקומות הפצועים והמפוחדים, במקום לנסות להדחיק אותם."

ל' מטופלת בקבוצת מיומנויות הזום, שסבלה מOCD, דיכאון וערך עצמי לבילי כתבה כך על חשיבותה של מיומנות התיאור, בסיום סבב של לימוד מיומנויות:

"אני מרגישה שהיום יש בי יותר מקום לפגוש את מה שעובר עליי באמת. היכולת לעצור ולהבחין במה שאני חושבת, מרגישה ורוצה לעשות, פירוק החוויה לגורמים עזר לי להתקרב לעצמי ולהיות כנה יותר לגבי מה שקורה בתוכי. דברים שפעם אולי היה לי קשה להודות בהם בפני עצמי מרגישים היום פחות מאיימים, ואני מצליחה להסתכל עליהם ולקבל שהם חלק ממה שאני חווה."

מצב התודעה השלישי שנלמד ומתורגל הוא ה"השתתפות", המהווה את המעבר מהעמדה המתבוננת אל מעורבות מלאה בחיים – אנחנו בקבוצה מעודדים חיים של השתתפות מתוך מודעות. איכות זו מזכירה את רעיון האי-דואליות (non-duality) בזן: הפחתת הפיצול בין "האני המתבונן" לבין "האני הפועל".

מיומנויות ה"איך" – אי-שיפוטיות, דבר אחד ברגע אחד, ויעילות – מתארות את האופן שבו מתרגלים את מיומנויות ה"מה". אי-השיפוטיות מתחברת למספר מושגי יסוד בודהיסטיים: ארעיות (anicca) – התובנה שתופעות משתנות ואינן קבועות; אי-עצמי (anattā) – ההכרה שאין "אני" קבוע ובלתי משתנה; והתהוות מותנית (paṭicca-samuppāda) – ההבנה שתופעות אינן קיימות בפני עצמן אלא כתוצאה מתנאים ומיחסי גומלין.

מיומנות ה"איך" השנייה, "דבר אחד ברגע אחד", מדגישה את החשיבות בתרגול ובחיים עצמם של היכולת לבחור להתמקד ברגע הנוכחי ולפעמים בממד חוויה מסוים שקיים ברגע הנוכחי ממקום נבון. מיומנות זו מתבררת משמעותית במיוחד במצבים מציפים, כמו למשל לקראת התקף חרדה. במצבים אלה, שבהם אנשים חווים הצפה רגשית מכמה טריגרים בו-זמנית וישנו פיזור קשב, בלבול וחוויה של אובדן שליטה, ההחלטה והיכולת להתמקד בדבר אחד היא מעין אמצעי ויסות מיידי ויעיל במיוחד.

מיומנות ה"איך" השלישית, עקרון היעילות, מתחברת למושג הבודהיסטי upāya – "אמצעים מיומנים" – מושג שידובר בהרחבה בהמשך המאמר. כשאנחנו עוסקים ביעילות אנחנו מדגישים שמדובר קודם כל ביכולת למקד קשב באופן יעיל למטרותינו, היכולת להכיר בכך שהתנהגות שיעילה בקונטקסט מסוים עשויה להיות לא יעילה בקונטקסט אחר, ושיש לנו את היכולת לשים לב לזה מבלי לשפוט את עצמנו על כך שאנחנו מתנהגים שונה במצבים שונים. כמו גם ההבנה שכמעט כל התנהגות, גם אם אימפולסיבית, שהגיעה באופן אוטומטי מ"האני הרגשי" יעילה למטרה מיידית ועשויה להיות לא יעילה לטווח הארוך ולהפך.

הקטע הבא מובא מתוך תיעוד של תרגול בית מסכם של מיומנויות קשיבות (ניתן בסוף מודולת קשיבות): מ', מטופלת בקבוצת הזום שסבלה מ-OCD ו-PTSD תיעדה בין השאר תרגול "השתתפות" שמדגים גם את השיפור - היכולת לעשות "דבר אחד ברגע אחד":

 הבאתי קופסה של לוחות עץ שצריך להכניס לתוכם צורות מתאימות. החלטתי להקדיש לה (לבתה) זמן איכות למרות שהייתי עמוסה בהרבה משימות, היו רגעים שהמשימות עלו לי למחשבות, ואמרתי להם שכרגע אני עושה משהו חשוב. לימדתי את הבת שלי באופן מעצים כיצד לזהות היכן מניחים, בשלב מסוים הרגשתי שאני ממש הצלחתי לשקוע יחד איתה לתוך הלמידה דרך משחק. אני חושבת שהיא מאוד התרגשה לראות שאני רק איתה.

לצד תרגולי הקשיבות היומיים, אנו משלבים בקבוצה גם תרגול חמלה – מדיטציית מטה (loving-kindness), שבה מאחלים בריאות, אושר וביטחון לעצמנו ולאחרים (Salzberg, 1995). מדובר בתרגול הדורש התאמה זהירה במיוחד עבור אוכלוסייה רגישה, שלעיתים חוותה פגיעה משמעותית מצד אנשים אחרים. כמו כן, במיוחד באקלים הגאופוליטי בארץ בשנים האחרונות, בהתחלה המשתתפות מתקשות להבחין בין חמלה לבין הסכמה עם פגיעה. לכן, בשלב הראשון אנו משמיטים את ההנחיה לאחל אושר גם ל"אויב", ומסתפקים באיחולים לעצמנו, לאדם אהוב ולזר ניטרלי. בהדרגה, ובהתאם לוותק הקבוצה וללמידת מיומנויות נוספות, אנו מכניסים גם הנחיה לחשוב על אדם שקשה לנו איתו – לאו דווקא זה שפגע בנו ביותר – ולנסות למצוא עבורו איחול. בהמשך, אנו חוזרים לנוסח המלא הכולל גם איחול לאויב, ומגלות שהמשתתפות מצליחות למצוא חמלה גם ממקום פגוע. בתחילת הדרך אנו מסבירים שהעיסוק באיחול לזולת נושא ערך ויסותי משמעותי – "זה לא בהכרח למענם, אלא למענכם", כלומר להתקין השקפה חומלת כלפי העולם ובכלל זה כלפי עצמנו.

מודולת עמידות במצוקה

מודולה זו מתחלקת לשני חלקים: הראשון עוסק בשינוי מיידי של החוויה הרגשית במצבי משבר, והשני בקבלה של החוויה הנוכחת ברגע נתון, וכן בקבלה קשובה של עובדות חיים שאינן ניתנות לשינוי.

בחלק הראשון משתתפות לומדות כיצד לשים לב לרגע שבו עליהן לעצור ולזמן את התודעה הנבונה באמצעות מיומנות STOP: לעצור, לקחת צעד לאחור, להתבונן ולפעול מתוך מודעות. בהמשך נלמדות טכניקות הרגעה מיידיות – גופניות (למשל נשימה סרעפתית) ומנטליות (הסחת דעת נבונה), המאפשרות ליצור מרווח בין גירוי לתגובה, מרווח שבתוכו מתאפשרת בחירה.

חלקה השני של המודולה עוסק בקבלה, ואולי זו הנקודה שבה המפגש עם הדהרמה בולט מכול. קבלה רדיקלית (Radical Acceptance) אינה הסכמה, ויתור או פסיביות, ואינה אמירה ש"זה בסדר שזה קרה". קבלה רדיקלית מתבטאת בנכונות להתבונן במציאות כפי שהיא ברגע זה, גם כאשר היא מכאיבה. לינהאן מתארת כי הסבל מתגבר כאשר אנו נלחמים במציאות שאינה ניתנת לשינוי – רעיון המהדהד ישירות את משל שני החיצים שהוצג לעיל. עבור אנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה, שרבים מהם הגיעו לטיפול לאחר שנים של ניסיון לשלוט ברגשות, להדחיקם או להימנע מהם, האפשרות לגלות שניתן להרגיש כאב מבלי שהכאב ינהל את כל הקיום היא לעיתים חוויה מתקנת.

לצד הקבלה הרדיקלית אנו מלמדים גם קבלה קשובה (mindful acceptance) – היכולת לבחור מתוך ערנות מה עלינו לקבל ומה לא, ולשים לב לשיפוטיות שלעיתים מסתננת אל תוך עצם הניסיון לקבל את המציאות. דוגמה שאנו משתמשים בה רבות היא היכולת של אדם לקבל את העצב על אובדן, ועם זאת שלא לקבל את העובדה שמעתה ואילך הוא יהיה רק עצוב תמיד. לצורך כך אנו נעזרים, בין השאר, בסיפורה של קיסה גוטמי, כפי שהוא מסופר בעיבודו של יעקב רז (Raz, 2013): אישה ששכלה את בנה הפעוט ומיאנה לקבל את מותו מגיעה אל הבודהה ומבקשת ממנו תרופה שתחייה אותו. הבודהה מבטיח לעזור לה, בתנאי שתביא לו זרעי חרדל מבית שבו לא ידעו מוות. האם עוברת מבית לבית ברחבי הכפר, ובכל בית היא פוגשת משפחה שגם היא איבדה מישהו יקר. בהדרגה, מתוך המסע הזה, היא מבינה שהאובדן הוא חלק בלתי נמנע מהחיים, וכי לצד העצב שלה יכולים להתקיים גם משמעות וחיבור, ובהמשך היא הופכת בעצמה לדמות המסייעת לאחרים החווים אובדן. הסיפור ממחיש היטב את ההבחנה שבין קבלת הכאב עצמו לבין היחס אליו שניתן לשינוי.

מודולת ויסות רגשות

במודולה זו המטופלות לומדות להבחין בין סוגי הרגשות, ובוחנות מתי רגש "מוצדק" הן מבחינת יעילות הדחפים שהוא יוצר והן לפי העובדות. זאת באמצעות מיומנות בדיקת העובדות, המעמיקה את היכולת לבחון מחשבות ופרשנויות שיפוטיות. אנחנו מסבירים שרגש הוא תמיד תקף, שזהו פועל יוצא של אחת ההנחות שאנו מלמדים ו"מתקינים" בתחילת הקבוצה והיא "שלכל דבר יש סיבה, גם אם איננו יודעים אותה" – הנחה שהיא, למעשה, תרגום פסיכולוגי-התנהגותי לחוק הקארמה הבודהיסטי. במקום אמירות כמו "אני לא יודע למה אני מצוברח, פשוט ככה קמתי" או "אני אדם דיכאוני, לכן אני עצוב", אנו מעודדים את המטופלות בקבוצה לחפש סיבות מדויקות יותר לחוויה הרגשית שלהן ברגע נתון, מתוך סקרנות ולא מתוך שיפוט.

כאשר רגש אינו תואם את העובדות, או שהפעולה הנובעת ממנו אינה יעילה, נלמדת מיומנות "פעולה הפוכה" – עשיית דבר שונה מהדחף האוטומטי. כדי להמחיש זאת אנו מציגים לעיתים תמונה מעוררת גועל, ומסבירים שתפקידו האבולוציוני של הגועל הוא להרחיק אותנו ממשהו מזיק. השימוש בתמונה של חרק לא ארסי, שאינה מקושרת אצל המשתתפות לאירועים טראומטיים, מאפשר להפריד בין חוויית הגועל לבין העובדה שמדובר בתמונה בלבד, חסרת יכולת ממשית להזיק. הפרדה זו מאפשרת לעבור תהליך של בדיקת עובדות ולאחריו פעולה הפוכה, המתבטאת בנגיעה במסך; היו גם מטופלות שבחרו לנשק את המסך (אנחנו שמחים ומתרגשים כל פעם מחדש כשזה קורה). בהמשך המודולה, נלמדות מיומנויות של "ויסות רגשי לטווח ארוך". כחלק מהעבודה במיומנויות אלה המטופלות מנסחות את הערכים שלפיהם חשוב להן לחיות וגוזרות מהם מטרות קונקרטיות – חזרה נוספת, מזווית אחרת, לעקרון היעילות ולתודעה הנבונה.

א' כתבה בסיום השתתפותה בקבוצה:

...בדיקת עובדות היא כלי שעוזר לי להתמודד. במקום להאמין אוטומטית למחשבות כמו "הם מסננים אותי", "אני לא מספיק טובה", או "בטח יש בי משהו לא בסדר", אני עוצרת ושואלת: מה העובדות אומרות? אם מישהו לא עונה, זה בהכרח אומר שהוא לא מעריך אותי? אולי הוא עסוק? אולי קרה משהו אחר?"

מודולת יעילות בין-אישית

במודולה זו המטופלות לומדות לפעול ביעילות בסיטואציות בין-אישיות, מתוך הכרה בכך שאנשים אחרים מהווים לרוב את המקור העיקרי לטריגרים רגשיים, לטוב ולרע. המטופלות מתרגלות תנועה דיאלקטית בין אסרטיביות וקשיבות למטרותיהן שלהן לבין קשיבות להתנהגותו ודבריו של האחר. במרכז המודולה עומד התיקוף – הן תיקוף האחר (הכרה בחווייתו של האחר ובהיגיון הפנימי להימצאותה, גם ללא הסכמה עם הפעולה שנבעה ממנה) והן תיקוף עצמי – היכולת להיות קשוב לסיבות לחוויה גם כאשר בדיעבד פעלנו בצורה לא יעילה. תיקוף, במובן זה, הוא הביטוי הטכני לחמלה: הוא מאפשר עמדה דיאלקטית המפחיתה שיפוטיות – "אני מבין מה גרם לך לעשות זאת, ויחד עם זאת אני חושב שבפעם הבאה יהיה יעיל אם תתנהג או שאתנהג אחרת" - ומתחבר גם הוא לעיקרון הקארמה, שכן הוא מניח כי לכל התנהגות יש סיבה שראוי לחפש אותה, ולא רק לשפוט אותה.

ריקות ואופאיה: להתאים את הדרך לאדם

"ריקות", Śūnyatā, היא מושג פילוסופי מרכזי בבודהיזם. הוא אינו מתייחס לריקנות במובן הפסיכולוגי המוכר של חוסר או היעדר משמעות, אלא להיעדר קיום עצמאי וקבוע של התופעות, ולתלות ההדדית ביניהן (Garfield, 1995). ואולם, בעבודה הקבוצתית, הוראת קשיבות ותרגול שלה, המזמן "רגעי שקט", מעוררת שאלה מעשית ולא רק פילוסופית: מה קורה כאשר אנו מזמינים אדם להיות בשקט? עבור חלק מהמטופלות, השקט הוא מרחב של מנוחה בעוד שעבור רבות אחרות, ברגע שהגירויים החיצוניים נחלשים, ה"שקט" מתמלא מיד בזיכרונות, במחשבות שיפוטיות ובכאב רגשי. מה שמאתגר אותנו, המנחים, המבקשים להקנות להן את היכולת להיות קשובות ולחזור ולתרגל אותה.

כאן מקבל משמעות קלינית המושג upāya – "אמצעים מיומנים". המושג, המרכזי בעיקר בבודהיזם המהאיאני, מתאר את ההנחה שאין דרך לימוד אחת המתאימה לכל אדם, וכי מורה מיומן מתאים את הכלים לרמת ההבנה, לאופי ולנסיבות של מי שמולו (Pye, 2003). מבחינה קלינית, זו עמדה חשובה מאוד: אם תרגול קשיבות מסוים אינו מתאים למטופלות ברגע נתון, אין צורך להפוך את הקושי שלהן לכישלון, אפשר פשוט לשנות את האמצעי. במקום עיניים עצומות – עיניים פתוחות; במקום התמקדות פנימית – חפץ בחדר; במקום ישיבה – תנועה; במקום עשר דקות – דקה אחת; במקום "להישאר עם התחושה" – להבחין שיש תחושה, ואז לחזור לעוגן חיצוני. היכולת להתאים את התרגול אינה התרחקות מקשיבות; היא עצמה פעולה של קשיבות שמיישמת את דרך האמצע ואת עיקרון היעילות – לראות מה קורה עכשיו ולבחור את האמצעי המיומן ביותר.

התאמה זו רלוונטית גם ביחס לאוכלוסיות שונות בתוך הקבוצה. אצל אדם עם רקע טראומטי, הקשיבות עשויה לדרוש תנועה הדרגתית מהעולם החיצוני פנימה. אצל אדם עם חרדה, התרגול יכול לסייע בהבחנה בין תחושת סכנה לבין הדחף לפעול כדי להעלים אותה מיידית. אצל אדם המתמודד עם הפרעה טורדנית-כפייתית, היכולת להתבונן במחשבה או בדחף מבלי לפעול לפתרון מיידי, בדיקה או טקס, עשויה להיות משמעותית במיוחד. בדיכאון, הקשיבות אינה חייבת להתמקד רק בעולם הפנימי; היא יכולה להיות גם חזרה הדרגתית אל העולם החושי, אל פעילות ואל קשר. בכל אחד מהמקרים הללו, השאלה אינה רק "איזו מיומנות ללמד", אלא גם "כיצד ללמד אותה לאדם הזה, ברגע הזה", וזו בדיוק הנקודה שבה החיבור בין DBT ל-upāya נעשה שימושי במיוחד.

הקבוצה כמרחב של תרגול חי

בקבוצת DBT, המיומנויות אינן נשארות על הדף, הן נכנסות לחדר. המטופלות יכולות ללמוד שתיאור שונה משיפוט ואז לשמוע מטופלת אחרת ולהרגיש שהיא "מעצבנת". המטופלות יכולות ללמוד קבלה רדיקלית, ואז לגלות כמה קשה לקבל שמישהי אחרת בקבוצה חושבת אחרת מהן. המטופלות יכולות ללמוד תיקוף ולגלות עד כמה קשה להיות בנוכחות כאבו של אדם אחר בלי למהר לתקן אותו. במובן הזה, הקבוצה עצמה הופכת למרחב של תרגול.

גם תפקידנו כמנחים משמעותי כאן. לא למהר לתקן, לא להיבהל מעוצמה רגשית ולהחזיק מורכבות מבלי למהר להכריע. אלה אינם רק "סגנון הנחיה", אלא הדגמה חיה של המיומנויות הנלמדות. לעיתים המטופלות לומדות כיצד להיות עם עצמן דרך האופן שבו מישהו אחר מסוגל להיות איתן. במובן זה, לפני שמטופלות לומדות "להיות עם עצמן", הן לומדות באמצעות הקשר איתנו, המנחים, ועם הקבוצה, שאפשר להיות איתן במה שהן חוות.

הוראת קשיבות בזום: נוכחות ללא חדר משותף

המעבר להנחיית קבוצות DBT במרחב מקוון מוסיף רובד נוסף: כיצד מלמדים נוכחות כאשר הגוף אינו נמצא באותו חדר וכל אחת יושבת בתנאים פיזיים ורגשיים שונים משל חברותיה? העבודה בזום מחייבת לרוב הרחבה של ההגדרה של תרגול קשיבות. לכן אנו רותמים את החיסרון בצורה יעילה, תוך שימוש באמצעי המדיה – המסך והרמקולים של המחשב. נעשה שימוש נרחב בסרטונים, בקטעי קול ובתוספות שונות שיש לאפליקציית הזום. כך למשל, הצגת סרטון של תזמורת "מנגנת" את היצירה 4'33 של ג'ון קייג', יצירה המורכבת כולה משתיקה, מתאפשרת ביתר קלות דווקא במרחב המקוון, מאחר שכולן נמצאות ממילא מול מסך המחשב וההתבוננות המשותפת בתזמורת השותקת יוצרת חוויה קבוצתית ייחודית של שקט משותף.

התאמות אלו אינן פשרה על איכות התרגול, אלא ביטוי ישיר לעיקרון ה-upāya שנדון לעיל – התאמת הדרך לצרכים וליכולת של האדם. במובן מסוים, הזום עצמו מזמין תרגול דהרמי נוסף: היכולת ליצור נוכחות גם כאשר התנאים אינם מושלמים, במקום לחכות לרגע אידיאלי של שקט מוחלט ומרחב מוגן.

עדות מהספרות הקלינית: הבודהה והגבולית

עדות נוספת למפגש בין DBT, בודהיזם וחוויה קלינית של פגיעות רגשית גבוהה ניתן למצוא בספרה של קיירה ואן גלדר The Buddha and the Borderline (Van Gelder, 2010), המתאר מסע אישי של התמודדות עם חוסר יציבות רגשית, זהות מתהווה ודפוסי יחסים אינטנסיביים, לצד תהליך החלמה באמצעות DBT והיכרות עם תרגול בודהיסטי. ואן גלדר מתארת כיצד תרגול הקשיבות והמיומנויות הדיאלקטיות אפשרו לה בהדרגה להבחין בין עוצמת הרגש לבין הפעולה הנובעת ממנו, ובין הצפה רגשית לבין אפשרות של שהייה נוכחת.

בין היתר היא מתארת דפוס רגשי אינטנסיבי המוכר לרבות בקבוצות DBT: נטייה להתחלות נלהבות ביחסים, ולצידה תחושה חוזרת שבסופו של דבר הורסת את הקשר, ולעיתים גם את עצמה. באותה מידה היא מתארת את הקושי הראשוני בתרגול הקשיבות עצמו – את התחושה שאפילו חצי דקה של נוכחות מלאה מהווה זמן ארוך ומאתגר במיוחד עבור מי שבמשך שנים ברח מעצמו בכל דרך אפשרית. תיאורים אלו ממחישים כי תהליך ההחלמה אינו מתרחש כקפיצה מיידית, אלא כתרגול הדרגתי ואיטי של שינוי היחס לחוויה – תרגול המהדהד היטב את עקרונות ה-DBT והדהרמה גם יחד.

סיכום

ניתן לראות ב-DBT לא רק שיטה טיפולית מבוססת ראיות, אלא גם תרגום מערבי-קליני של עקרונות דהרמה. בליבה עומדת ההבנה כי שינוי נפשי אינו מתרחש רק דרך שליטה בחוויה או תיקונה, אלא דרך שינוי היחס אליה – ממאבק מתמשך אל נוכחות קשובה, לא שיפוטית ומכילה יותר. אולי אחת התרומות העמוקות ביותר של המפגש בין DBT לדהרמה היא ההזמנה לשנות את השאלה שאנו שואלים מול כאב: במקום "איך אני מפסיק להרגיש כך?" מתאפשרת בהדרגה שאלה אחרת: "איך אני יכול להיות עם מה שאני מרגיש, ולבחור כיצד לפעול?" פעמים רבות שמענו התייחסויות של מטופלות בקבוצה על החופש שהן חוות בסופה לבחור כיצד לפעול, במקום אותו חופש "מדומיין" של פעולה אימפולסיבית שהדחפים שולטים בה.

עבור אנשים בעלי פגיעות רגשית גבוהה שינוי זה אינו קטן. הוא מעבר מהישרדות לנוכחות; מהמאבק בחוויה אל האפשרות לחיות לצידה; מניסיון להיפטר מעצמם אל האפשרות לפגוש את עצמם בחמלה.

---

[1] .המאמר כתוב בלשון נקבה, אך מכוון לזכר ולנקבה במידה שווה.

מקורות

רז, י' (2013). כך שמעתי: רשימות זן, שיחות דהרמה. מודן הוצאה לאור.

Bodhi, B. (Trans.). (2000). The connected discourses of the Buddha: A translation of the Saṃyutta Nikāya. Wisdom Publications.

Britton, W. B., Lindahl, J. R., Cooper, D. J., Canby, N. K., & Palitsky, R. (2021). Defining and measuring meditation-related adverse effects in mindfulness-based programs. Clinical Psychological Science, 9(6), 1185–1204.

Carey, B. (2011, June 23). Expert on mental illness reveals her own fight. The New York Times. 

Crowell, S. E., Beauchaine, T. P., & Linehan, M. M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan's theory. Psychological Bulletin, 135(3), 495–510.

Garfield, J. L. (1995). The fundamental wisdom of the Middle Way: Nāgārjuna's Mūlamadhyamakakārikā. Oxford University Press.

Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. Delta.

Linehan, M. M. (1981). A Social-Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment.

Linehan, M. M. (1987). Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder: Theory and Method. Bulletin of the Menninger Clinic, 51(3), 261–276.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). Guilford Press.

Linehan, M. M. (2020). Building a life worth living: A memoir. Random House.

Nhat Hanh, T. (1998). The heart of the Buddha's teaching: Transforming suffering into peace, joy, and liberation. Broadway Books.

Pye, M. (2003). Skilful means: A concept in Mahayana Buddhism (2nd ed.). Routledge.

Rahula, W. (1974). What the Buddha taught (2nd ed.). Grove Press.

Robins, C. J. (2002). Zen principles and mindfulness practice in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9(1), 50–57.

Salzberg, S. (1995). Lovingkindness: The revolutionary art of happiness. Shambhala.

Treleaven, D. A. (2018). Trauma-sensitive mindfulness: Practices for safe and transformative healing. W. W. Norton.

Van Gelder, K. (2010). The Buddha and the borderline: My recovery from borderline personality disorder through dialectical behavior therapy, Buddhism, and online dating. New Harbinger Publications.