שילוב הגישה המוטיבציונית ומיינדפולנס בקבוצה טיפולית בקהילה שיקומית להתמכרויות

שינוי התנהגותי הוא תהליך מרתק ומאתגר. מטופלים רבים מגיעים לטיפול כשהם קרועים בין הרצון העז להשתנות לבין הפחד מהמחיר שהשינוי דורש. במרחב הקבוצתי בתחום ההתמכרויות, האמביוולנטיות הזו נוכחת בעוצמה כפולה ומכופלת. במאמר זה ארצה להציג את הגישה המוטיבציונית, העבודה עם מיינדפולנס והיישום המשולב שלהן בקהילה שיקומית לטיפול בהתמכרויות.

שילוב בין שני עולמות תיאורטיים ופרקטיים, בין הגישה המוטיבציונית (Motivational Interviewing - MI) ואימון בקשיבות (Mindfulness) – מייצר סינרגיה טיפולית יוצאת דופן ומציע מענה למורכבות הזו.

הגישה המוטיבציונית: לרקוד עם האמביוולנטיות

הגישה המוטיבציונית, שפותחה על ידי ויליאם מילר וסטיבן רולניק (Miller & Rollnick, 2023), היא גישה טיפולית ממוקדת-מטרה ומוכוונת-מטופל, שנועדה להגביר מוטיבציה פנימית לשינוי באמצעות חקירה ופתרון של אמביוולנטיות.

בשונה מגישות הדוגלות לעיתים בעימות, הגישה המוטיבציונית רואה במטופל את המומחה הגדול ביותר לחייו. תפקיד המטפל אינו לתקן את המטופל, אלא לעזור לו לגלות ולהביע את הסיבות שלו וכן לדבר "שפת שינוי" (= המטופל מסביר מה לשנות כדאי להשתנות).

רוח הגישה המוטיבציונית כוללת:

● שיח המושתת על שיתוף פעולה ותפיסת מטפל-מטופל כצוות מומחים הפועלים יחד.

● הדגשת האוטונומיה של המטופל, מתוך הבנה שרק הוא יכול לעשות שינוי אמיתי.

● הפקת הסיבות לשינוי מהמטופל.

● אמפתיה וחיזוק תחושת המסוגלות העצמית של המטופל.

רוח המטפל הנדרשת – להיות סקרן, קשוב ובלתי שיפוטי בניסיון להבין את חוויית המטופל.

מיינדפולנס (קשיבות) : להיות עם מה שקורה עכשיו

במיינדפולנס לומדים להפנות את תשומת הלב לרגע הזה באופן מכוון ובלתי שיפוטי. במקום להגיב לאירועים באופן אוטומטי שאינו תמיד מיטיב, המיינדפולנס מייצר מרווח נשימה בין הגירוי לתגובה. במרווח הזה יכול להתפתח חופש בחירה אשר כל כך חשוב בתהליכי שינוי התנהגותי. תרגול קבוע מוכח מחקרית כמפחית סטרס וחרדה, משפר את הוויסות הרגשי, מגביר את הריכוז ומסייע בהתמודדות עם כאב פיזי ונפשי.

הבסיס המשותף בין הגישה המוטיבציונית למיינדפולנס

על אף שהן מגיעות מרקעים שונים (הגישה המוטיבציונית מהפסיכולוגיה ההומניסטית ומהטיפול בהתמכרויות, ומיינדפולנס מהפילוסופיה הבודהיסטית), השתיים חולקות "רוח טיפולית" דומה להפליא: אי-שיפוט, קבלה רדיקלית, וסקרנות.

הקהילה השיקומית לטיפול בהתמכרויות

בקהילה שיקומית גרים כמה עשרות מטופלים אשר מגיעים לתקופה של תשעה חודשים. חלקם מגיעים בצו בית משפט כחלופת מאסר, וחלקם מרצונם החופשי. כולם שילמו מחירים כבדים על שימוש בסמים ואלכוהול.

תמצית הטיפול בקהילה שיקומית מתכנסת לשלושה צירים מרכזיים שעובדים במקביל:

ציר המבנה והמשמעת (שינוי התנהגותי)

• ניתוק מוחלט: הרחקה פיזית מסביבת השימוש, מהספקים ומגירויים מעוררים.

• סדר יום נוקשה: משמעת עצמית שנבנית דרך לו"ז קבוע (השכמה, מטלות, עבודה, קבוצות), שמחליף את הכאוס של ההתמכרות.

• אחריות היררכית: תרגול סמכות ומנהיגות באמצעות טיפוס בתפקידי הבית (מניקיון פשוט ועד ניהול המטבח או חניכת דיירים חדשים).

ציר קבוצת השווים (הקהילה כמטפל)

• השתקפות ומראה: המפגש היום-יומי עם מכורים אחרים לא מאפשר "למכור סיפורים". חברי הקבוצה מזהים מניפולציות ומעמתים את המטופל איתן מיד.

• הפחתת הבושה: ההבנה ש"אני לא לבד" ושותפות הגורל מייצרות פתיחות רגשית שלא קיימת בטיפול פרטני רגיל.

• למידה חברתית: תרגול פתרון קונפליקטים, הבעת רגשות בצורה בריאה וקבלת סמכות וביקורת ללא שימוש בחומרים.

ציר הטיפול הרגשי

• טיפול בשורשי ההתמכרות ולא רק בהתנהגות: מעבר לעצירת השימוש הפיזי, עבודה אינטנסיבית על הטראומות, האשמה, הערך העצמי הנמוך והכאב הרגשי שמניעים את ההתמכרות.

• בניית ארגז כלים למניעת הישנות: זיהוי "נפילות רגשיות" בזמן אמת ותרגול פנייה לעזרה במקום בריחה לשימוש בחומר משנה תודעה.

יישום השילוב בקבוצה טיפולית: הלכה למעשה

הקבוצה הטיפולית בקהילה זו מונה 15-10 מטופלים ונפגשת פעם בשבוע לאורך שמונה מפגשים. בכל מפגש לומדים ומתרגלים מיינדפולנס, וכן יש החזקה והכוונה של השיח בכלים מהעולם של הגישה המוטיבציונית. השילוב של שתי הגישות מציע מיקרוקוסמוס ייחודי: חברי הקבוצה מתאמנים "בשידור חי" בנוכחות ובוויסות רגשי, ועל ה"מצע" הזה גם חוקרים את המוטיבציה שלהם.

השלבים בעבודה בתוך הקבוצה

1. יצירת מרחב בטוח והיכרות עם מיינדפולנס

המפגשים הראשונים מוקדשים ליצירת מרחב בטוח. מדברים על הכאב שמביא אותם לכאן, ועל הכוחות המניעים לעשות שינוי, עולה הרבה כאב – שהם חווים וגם כזה שהם גרמו לאחרים. לומדים ומתרגלים מיינדפולנס למשך כמה דקות, חלק מהם מדווחים על הקלה ועל שקט מידי, חלק מסתקרנים, חלק מתנגדים, וגם עם זה עובדים ומנרמלים.

2. העמקה בתרגול דרך משלים ואימון בין המפגשים

בכל מפגש מתקיים תרגול הכולל חקירה של החוויה וכן הנגשת התרגול. כמו כן, המשתתפים מתבקשים לתרגל במהלך היום בין המפגשים, למשל: בארוחות, בעמידה, לפני השינה וגם תרגול פורמלי. בכל מפגש יש משל שעובדים אתו – משל הזאבים, משל החיצים, ועוד. המטופלים לומדים לזהות בעצמם רגשות שעולים, תסכולים, דפוסים אוטומטיים, ולשוב לרגע הזה – אל הגוף, ואל הנשימה.

3. הקשבה עמוקה ושיקוף כוחות ושפת שינוי

במסגרת העבודה עם הגישה המוטיבציונית, המנחה משתמש בהקשבה משקפת כדי להדהד למטופל את האמביוולנטיות שלו ובעיקר את הכוחות ואת שפת השינוי שלו. חלק מהמטופלים מצליחים לסגל וליישם גישה כזו כלפי עצמם וגם כלפי מטופלים אחרים.

4. לרכוב על גלי ההשתוקקות ולא לטבוע בהם

מיינדפולנס מציעה למשתתפי הקבוצה את היכולת לשהות בהווה, מתוך סקרנות וחמלה, ללא שיפוטיות. עבור אדם המתמודד עם התמכרות, הדחף לשימוש נחווה לעיתים קרובות כגל צונאמי מאיים שיש להיכנע לו או להילחם בו. תרגול מיינדפולנס בקבוצה מלמד את המשתתפים "לרכוב על הגל" – להתבונן בתחושות הגוף, במחשבות וברגשות שעולים בזמן דחף, מתוך הבנה שהם זמניים וחולפים.

דוגמה מתוך מפגש עם מטופל בקהילה

באחד הימים, רגע לפני שנכנסתי לקבוצה, פגשתי את סאלם (שם בדוי) במסדרון. סאלם, בדואי בן 50 עם 10 ילדים, היה מטופל בכפר כשלוש שנים לפני כן והשתתף בקבוצה. שאלתי אותו בזהירות אם הוא חזר אלינו? [כי לא פעם פוגשים מטופלים שחזרו לשימוש ומגיעים לעוד סבב של טיפול בקהילה וניסיון לעלות על דרך חיים של הימנעות או הינזרות משימוש]. הוא חייך ואמר "לא, לא, אני באתי לתת מסר", שזה אומר שבא לספר לקהילה על הדרך שעבר. נפרדנו והלכתי להנחות את הקבוצה. בהמשך, כשכבר סיימתי מפגשי טיפול פרטניים ומפגש קבוצתי של אותו יום נפגשנו שוב. שנינו כבר היינו בדרך החוצה. נזכרתי קצת יותר בסיפור שלו – בזמנו הוא העיד על עצמו שהוא מאוד אלים כלפי נשותיו וילדיו, האחים שלו פחדו ממנו, הוא היה דמות מרכזית בסחר בסמים ביישוב שבו התגורר. כעת סיפר שהכול השתנה. הילדים שלו מחפשים את קרבתו, הוא נשאר בבית ואנשים באים להתייעץ אתו. הוא סיפר שכל הזמן יש פיתויים, שכנים ושותפים מהעבר מנסים למשוך אותו לתוך עולמו הקודם ולעסקי הסמים, הוא לא מתקרב. בעיניים נוצצות אמר – "אני זוכר את מה שלימדת אותנו. ידיים דבוקות לברכיים ואני לא מזיז אותן. יבוא מה שיבוא. לא משנה כמה חזקה הדודא, היא בסוף עוברת". הופתעתי, כי סאלם היה אחד המשתתפים הפחות מגויסים. במקרה הטוב היה משתעמם ולא מעורב, במקרה הפחות טוב היה מנסה להדליק אחרים לעשות צחוקים בזמן התרגול. מסתבר שהתרגול חלחל ונהיה אחד הכלים הזמינים לו. חיזקתי אותו שעכשיו זה שלו ואף אחד לא יכול לקחת את הכוח הזה ממנו.

סיכום

השילוב בין הגישה המוטיבציונית למיינדפולנס בקבוצה טיפולית מייצר הזדמנות להתבוננות פנימית ועצירה במרחב קצת אחר: המיינדפולנס מספק את העוגן והקרקע – כיצד להישאר יציבים בדרך, לקבל את הקשיים ללא שיפוטיות, ולפעול מתוך בחירה חופשית ומודעת, בעוד שהגישה המוטיבציונית מספקת את המצפן והכיוון – חקירה משותפת עם המטופל : לאן הוא רוצה להגיע, מהם ערכיו, וחיזוק הקול הפנימי בעד שינוי במטרה להגביר את הסיכוי שיבחר בדרך של שינוי.

אני מוצא שהשילוב בין הגישות מסייע גם לי וגם למטופליי ומאמין שהיכרות עם שתיהן תוכל לתרום בכל קהילה טיפולית.

---

מקורות

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2023). Motivational Interviewing: Helping People Change and Grow (4th ed.). Guilford Press.

Chambers, R. (2022). Mindful Motivation: Combining Mindfulness and Motivational Interviewing in Clinical Practice. Academic Press.

Kabatznick, R., & Amutah-Onukagha, N. (2021). Mindfulness and motivational interviewing: A synergistic approach to behavior change in group settings. Journal of Clinical Psychology, 77(4), 895-908.

Wagner, C. C., & Ingersoll, K. S. (2013). Motivational Interviewing in Groups. Guilford Press.