"לעמוד במרווחים"* ולנוע ביניהם – תנועה ושינוי בתהליך הטיפולי בצעירים: טיפול מבוסס קבלה ומחויבות

מאמר זה יתמקד בטיפול על פי מודל DNA-V (טיפול מבוסס קבלה ומחויבות למתבגרים ולצעירים), שפותח על ידי אן ביילי, לואיז הייז וג'וזף קריוצ'י (Ciarrochi et al., 2012). מודל זה משלב בין ACT, טיפול מבוסס קבלה ומחויבות, לבין עקרונות הפסיכולוגיה החיובית – המתמקדת בזיהוי חוזקות ובהגברת חיוניות ורווחה נפשית בחיים – ועקרונות תיאוריית הלמידה האבולוציונית, המדגישה כיצד שינוי מתרחש כתוצאה מניסוי, טעיה ותהליך למידה. עקרונות הגישה יוצגו באמצעות תיאור מקרה (בדיוני לחלוטין) של טיפול בסטודנטית צעירה אשר פנתה לטיפול על רקע קשיי הסתגלות וחוויה של סגירות רגשית. המקרה ידגים מדוע גישה זו מתאימה במיוחד למתבגרים ולצעירים אשר נמצאים בשלב ייחודי מבחינה התפתחותית, בדגש על תהליכי ספרציה ואינדיבידואציה.

גיל הבגרות הצעירה מאופיין בתנועה ספירלית בין גיבוש לבין מעברים ושינויים. בוגרים צעירים חווים שינויי חיים רבים ומשמעותיים ומסתגלים אליהם: כניסה ללימודים אקדמיים, מעבר למגורים עצמאיים מבית ההורים, אובדן של מעגלים חברתיים קודמים וגיבוש קשרים חברתיים חדשים, לצד שינוי באופי ובעומק מערכות היחסים הרומנטיות. בישראל, בוגרים צעירים מתמודדים עם שירות מתמשך במילואים ומעברים מרובים בין חיים שגרתיים באזרחות לבין לוחמה וחוסר ודאות קיומית. בד בבד, שלב הבגרות הצעירה מאופיין בעלייה באוטונומיה, במובחנות ובעיסוק מתגבר במציאת כיוון בחיים. הדבר מתבטא בבחירות הנוגעות לסגנון חיים, לכיוון מקצועי ולגיבוש זהות עצמאית ונפרדת (Schwartz et al., 2015). 

גישת ACT, כגישת טיפול פסיכולוגי, מדגישה פיתוח גמישות פסיכולוגית כ"מטרת על" של התהליך הטיפולי. גמישות פסיכולוגית, באחת ההגדרות שלה, היא היכולת להיות פתוח לחוויה הפנימית, מודע לרגע הנוכחי ולפעול באופן שמונחה על ידי ערכים – גם כשעולות מחשבות ומתעוררים רגשות קשים (Hayes et al., 2011) הטיפול מסתיים לא כאשר "אומללות היסטרית תהומית הופכת לסבל אנושי רגיל" (פרויד וברויר, 1895), אלא עם התרחבות האפשרויות של המטופל לחיות חיים משמעותיים גם נוכח חוויות אנושיות של סבל, כאב ואומללות. עם זאת, בעוד ש-ACT נוטה להדגיש את הנושא של התמודדות עם קשיים וכאב, DNA-V נוטה להתמקד בקידום צמיחה ושגשוג, ורואה 

את ההתערבות הטיפולית כמסייעת לאנשים צעירים לפתח חוזק גמיש ובריאות נפשית ( Ciarrochi et al., 2016). בדומה ל-ACT ולגישות הקשריות והתנהגותיות נוספות, DNA-V מדגישה את הפוטנציאל ההסתגלותי גם של התנהגויות בעייתיות או כאלה הגורמות לסבל, וגם של התנהגות לא מתפקדת, המהווה למעשה דרכו הייחודית של האדם לנסות ולהסתגל להקשר ספציפי.

תיאור המקרה: "לירון"

לירון היא סטודנטית לניהול וכלכלה בשנות העשרים המוקדמות לחייה. במהלך הסמסטר הראשון ללימודיה האקדמיים, לירון פנתה לטיפול פסיכולוגי במסגרת שירותי הייעוץ הפסיכולוגי במוסד האקדמי שבו היא לומדת. היא תיארה את עצמה כבעלת תפקוד מצוין בתחומי החיים השונים, וגם כעת עושה חיל בלימודיה ובמקום עבודתה כמנהלת צוות של נציגי שירות. בתחילת הטיפול התייחסה בקצרה לרקע המשפחתי המורכב שלה. היא גרה עם אח צעיר ממנה בחמש שנים ועם אם יחידנית. בתחילת שנות העשרה לחייה, אימה התגרשה מאביה על רקע מערכת יחסים אלימה, ומאז אביה אינו בקשר עם בני המשפחה. לאור המצוקה הכלכלית של אימה כמפרנסת יחידה, לירון עובדת בהיקף משרה גדול בשילוב הלימודים, אך תיארה את עצמה כבעלת כישורי תפקוד וארגון מצוינים ומצליחה להתמודד עם העומס של שילוב עבודה ולימודים אקדמיים, המהווים עבורה התמודדות חדשה. עם זאת, לירון ביטאה מצוקה על רקע חוויה של עצמה כסגורה מאוד מבחינה רגשית וכמי שמתקשה לבטא את רגשותיה וצרכיה. לירון פתחה את הפגישה ואמרה, כי באופן כללי "היא מצליחה להסתדר לבד עם רוב הדברים", אך החליטה לפנות לטיפול לאחר שנקלעה למשבר אשר הסב לה מצוקה רבה סביב היחסים שלה עם אסף, אחד הנציגים הצעירים הכפופים לה בצוות.

הפגישות הראשונות התמקדו בבניית ברית טיפולית, גיבוש שפה משותפת על פי המודל של DNA-V וזיהוי הדמויות הפנימיות של לירון. לירון תיארה כי אסף "מזלזל" בה, והיא נכנסת לשיתוק מולו. הוא מבריז ממשמרות, לא מבצע את המשימות שהיא נותנת לו מתוקף תפקידה כמנהלת הצוות, וכאשר היא מנסה לדבר איתו על כך, הוא מתווכח והיא משתתקת. ברגעים טעונים אלו, נראה כי ה"יועץ" הפנימי של לירון נכנס לפעולה.

בגישתDNA-V  "היועץ" (Advisor) הוא הקול הפנימי אשר מדריך, מעודד או שופט אותנו. מטרת היועץ לסייע לנו, והוא נבנה על סמך התנסויות אמיתיות שהיו לנו בעבר. הבעיה היא הנטייה להקשיב לו באופן אוטומטי ולזהותו עם המציאות העכשווית, גם כאשר הוא מזיק. לירון הגיעה לתובנה, כי בסיטואציות שבהן היא מזהה שכועסים עליה או שמעבירים עליה ביקורת, מתעורר קול פנימי שאומר לה להשתתק כדי שלא תיפגע יותר, או כדי שלא תוביל להרס. קול זה שייך לאותה ילדה קטנה שחיה בצל אב מכה וננטשה על ידו בסופו של דבר באופן שהותיר אותה עם תחושת אשמה לא ריאלית על הרס המשפחה. כיום, הקול הפנימי מגביל אותה ומוביל לדפוסים של ביטול עצמי במערכות יחסים.

לצד זיהוי והצבעה על "היועץ", הצבענו על "המתבונן" (Noticer) . המתבונן הוא אותו חלק עצמי, או קול פנימי, אשר מסוגל להיות בכאן ועכשיו באופן לא שיפוטי, שם לב לרגשות, לתחושות גוף, למחשבות ולחוויות, מבלי להיבלע לתוכן. לירון זיהתה, כי במצבי קונפליקט ליבה מתחיל לדפוק מהר, היא מתחילה להרגיש תחושת מחנק, גרונה מתייבש ובאופן פיזי הצלילים מתקשים לצאת מפיה, יחד עם דחף לברוח מהסיטואציה. דיברנו על האפשרות לחזק את החלק העצמי הזה, המסוגל לקבל ולהתבונן בחוויות כפי שהן, מבלי להיות מופעל על ידן באופן מידי. דיברנו גם על האפשרות לחזק את "המגלה" (Discoverer) שבתוכה, אשר על פי המודל של DNA-V הוא הקול הפנימי שחוקר, מנסה דברים חדשים, לומד מהניסיון, וכך מאפשר שינוי וגדילה.

הפגישות הבאות התמקדו בחיזוק "המתבונן", בזיהוי ובהעמקת ההיכרות של לירון עם היועץ הפנימי שבתוכה. הכרנו תרגול מיינדפולנס, נשימה מודעת והתבוננות בתחושות. המטרה של התרגולים היא פיתוח מיומנות של הקשבה ליועץ הפנימי מבלי להילחם בו, לזהות שהוא קול פנימי, תוצר של התודעה ולא האמת המוחלטת. לירון תיארה התמודדויות שונות בחייה עם דמויות שנחוו ככועסות, דורשניות וביקורתיות, בדומה לאסף, נציג השירות המרדן. לירון שיתפה בהתמודדות שלה עם המנהל הישיר שלה, יוסי, ובפחד שהיא מרגישה בישיבות הנהלה, שבהן היא נדרשת להציג מצגות ולדווח על תפוקות. היא שמה לב למשפטים של היועץ ברגעים אלו: "את חייבת להסכים אתו"... "אם תנסי להסביר את עמדתך הוא ירד עלייך וישפיל אותך מול כולם", ויכלה לסמן אותם ככאלה. יותר ויותר לירון הצליחה לעצור, ליצור רגעים של השתהות פנימית ולשים לב לקולות הפנימיים השיפוטיים אשר היוו גורם מעכב בחייה. בשלב זה, מטרת הטיפול על פי מודל DNA-V היא לפתח מודעות פנימית ליועץ, על ידי טיפוח וחיזוק האני המתבונן בעזרת תרגול מיינדפולנס בפגישות ומחוצה להן, באופן המגביר את היכולת לבחור את התגובות והפעולות בעולם.

בהמשך, עם התחזקות יכולת ההתבוננות, התיאור והנוכחות עם החוויה הרגשית, גם כשהיא כואבת, הרגשנו שלירון בשלה יותר לפעול אחרת בעולם והכנסנו לפעולה את "המגלה". מודל DNA-V , בדומה ל"גישת האם" שלו ACT, נשען על גישה התנהגותית רדיקלית, הגורסת שדפוסי התנהגות מחזקים את עצמם בדפוסים של "מעגלים מרושעים" מול הסביבה(Harris, 2006) . ההתנהגות הלא מסתגלת, הנובעת מ"הדבקה קוגניטיבית" (Cognitive Diffusion) עם החוויה הפנימית, אומנם מועילה ומקלה על המצוקה בטווח הקצר, כך היא מתחזקת, אך בטווח הארוך היא מובילה לתגובות אברסיביות מצד הסביבה, באופן המחזק את אותם דפוסים פנימיים אשר הניעו את ההתנהגות מלכתחילה.

 כך שמנו לב, שפעמים רבות לירון נמנעת מבקשת עזרה, התייעצות או אף שיתוף של המנהל שלה, יוסי, במקום העבודה. יש לה הרגל התנהגותי של התמודדות לגמרי לבד, ואף לטיפול היא פנתה רק כשהגיעו מים עד נפש, והיא התקשתה לשאת לבדה את הרמות הגבוהות של המצוקה. ניתחנו את הדפוס הבין-אישי שבו היא פונה ומשתפת, מבקשת תמיכה, עצה או עזרה רק כשהבעיות הן קשות ומצטברות, והיא כבר אינה מסוגלת לפתור אותן לבד, וכך היא מקבלת ביקורת רבה מיוסי, המנהל שלה, על מצב שהסתבך, באופן הנחווה כמשתק ומחזק את הדפוס ההימנעותי. התחזקות מיומנויות הקבלה וההפרדה הקוגניטיבית אפשרו ללירון להתגייס לסדרת ניסויים קטנים, שאותם המשגנו כחיזוק החלק "המגלה" שבתוכה. המטרה של הניסויים אינה להצליח, אלא לנסות, לעודד את הספונטניות והסקרנות הילדית ולהתייחס לחוויות ולהתנסויות חדשות לא כמבחן יכולת, אלא כמסע של גילוי ופליאה. לאחר תרגול של תקשורת אסרטיבית בפגישה, לירון ניסתה להגיד "לא" לבקשה של עובדת חדשה להשתחרר מוקדם מקורס שהוגדר כדרישת חובה. ולהפתעתה העובדת קיבלה זאת ונענתה לדרישתה.

בדומה לנעשה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ביצענו "חשיפות בעולם" – ניסויים התנהגותיים המובילים ללמידה חדשה, המוכללת בהדרגה על ידי תרגול וחזרה על ההתנהגויות במצבים רבים. בשונה מהגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, מטרתה של "חשיפה" בגישות קונטקסטואליות וב-DNA-V לפעול באופן מונחה ערכים (Values), ועליה להיות מחוברת לשאלות, כגון: איזה סוג אדם אני רוצה להיות? בטיפול בנינו "מפת ערכים" שמיועדת לחדד את הכיוונים החשובים בחייה של לירון ולאפשר לה בהירות בפעולותיה ותחושת משמעות גם כשהיא מרגישה רגשות קשים או תחושות לא נעימות. כדי לקדם חיים מלאי משמעות, DNA-V משתמשת בעקרונות מהפסיכולוגיה החיובית, במיוחד סביב שישה תחומים של עיסוק והתנהלות יום-יומית, המוגדרים כתחומי חיוניות: להתחבר לאחרים (Connect) , לתת (Give) , להיות פעיל (Be Active) , לשים לב לרגע (Take Notice) , לאתגר את עצמך (Keep Learning) ולדאוג לעצמך(Self-Care). תחומי החיוניות (Vitality Domains) נמצאו כתורמים להגברת רווחה נפשית, חוסן אישי ותחושת משמעות, באמצעות טיפוח חיבור לעצמי, לאחרים ולעולם (Logan et al., 2023).

בעקבות החיבור וההבהרה של הערכים וההטבה ברמת המצוקה של לירון, יכולנו להקדיש את הפגישות לחיזוק היכולת למעברים גמישים בין יועץ-מתבונן-מגלה, שהיא מיומנות מרכזית במודל DNA-V  ונקראת "DNA Switching". מטפורה שימושית במודל להסבר פסיכו-חינוכי של מיומנות זו היא "השלט הרחוק הפנימי", המאפשר לבחור ולעבור בין ערוצים: לפעמים להקשיב (Advisor) , לפעמים להרגיש (Noticer) ולפעמים פשוט לנסות (Discoverer). 

בתקופה זו לירון ביצעה שינויים משמעותיים בחייה. היא סיימה מערכת יחסים עם פרטנר אשר סירב להתחייב אליה באופן בלעדי, מתוך חיבור לערך של דאגה עצמית והבנה, כי מערכת יחסים זו אינה מיטיבה ואינה מאפשרת לה לממש ערכים של קרבה וחיבור באופן מספק. 

השינוי ההתנהגותי במקום העבודה, שהתאפשר בעקבות החקירה ההתנהגותית המונחית על ידי "המגלה" והערכים של לירון, הוביל לשיפור במערכת היחסים שלה עם יוסי, המנהל שלה, שהחל להיחוות באופן אבהי ומטפח ואף המליץ עליה כמועמדת לפרס עובדת מצטיינת. לירון אכן זכתה בפרס, כהערכה על תפקודה בעבודה, שהיה מעולה כבר מתחילת הטיפול וכעת גם זכה להכרה מהסביבה. היכולת להגיד לסביבה "מגיע לי" המשיכה להתבסס גם כעמדה פנימית, מתוך תהליך של טיפוח חמלה עצמית. לירון שיתפה ביום קשה במיוחד שהיה לה בעבודה: אחד העמיתים, בתפקיד ניהולי מקביל לזה שלה, האשים אותה שביצעה טעות מקצועית בקבוצת וואטסאפ של כל שכבת המנהלים הזוטרים. תרגלנו בפגישה זיהוי של "היועץ", התובע ממנה בטון מעניש להשתפר כך שלא תיתפס שוב לעולם עושה טעויות. אחרי הזיהוי של הקול המעניש והמוכר, תרגלנו "מעבר מהיר" (DNA-Switch)  להתבוננות ולקבלה של הרגשות והמחשבות, אשר בהיותן מזוהות ומתויגות ככאלו, אינן נתפסות עוד כאמיתות מחייבות על הקיום. תרגול מיינדפולנס מבוסס חמלה סייע ללירון להישאר עם הרגשות הקשים, ברכות ובקבלה של עצמה עם חוסר השלמות האנושי שלה. לאחר מכן תרגלנו "מעבר מהיר" לחקירה של "המגלה", ולשאלה: מה חשוב לי ברגע הזה? איך הייתי מרגישה שלמה עם עצמי ברגע הזה? לירון החליטה לכתוב תגובת וואטסאפ מנומקת היטב, המבהירה את העובדות בפני העמיתים ואת חלקה היחסי בטעות. לאחר מכן, תרגלנו שוב מעבר אל "המתבונן" כדי להבין איך התרגול הזה נחווה, מה לירון למדה מכך ומה הייתה רוצה לקחת הלאה. 

היכולת לעבור בין יועץ-מתבונן-מגלה במקום להיתקע במצב אחד (למשל ביקורת עצמית או הימנעות), היא ליבת הגמישות הפסיכולוגית, המאפשרת להרגיש רגשות קשים מבלי להיות נשלט על ידם. על אף שמדובר במקרה בדיוני, המורכב מעשרות שנות ניסיון בטיפול וממטופלים רבים, כתיבת התהליך אפשרה לי להרגיש שוב עד כמה מרגש וממלא לעבוד בגישה שמכבדת כל חלק באדם, ולדמיין מקרוב את המסע האמיץ, הכנה והנוגע ללב של מטופלת בדרכה אל חופש פנימי וצמיחה.

לסיכום, DNA-V היא גישה המהווה פיתוח של גישת ACT והיא מתאימה במיוחד למתבגרים ולצעירים. הגישה הזאת אינה מתרחקת באופן מהותי מהעקרונות של ACT : פיתוח גמישות פסיכולוגית בעזרת קבלה של החוויה הפנימית כמו שהיא וחתירה לפעולות הנובעות מערכים, אלא מתאימה אותם לשלב התפתחותי ייחודי. מבוגרים צעירים ומתבגרים עסוקים בשינויי חיים, בחקר עצמי ובגיבוש ערכים. הגישה עוסקת בכך באופן טבעי ומאפשרת תהליך טיפולי בשפה בהירה ופשוטה, המגייסת מוטיבציה ומאפשרת חיבור עם מטופלים בשכבת גיל זו.

---

* הביטוי "לעמוד במרווחים" לקוח מהמאמר של הפסיכואנליטיקאי פיליפ מ. ברומברג (Bromberg, 1996) שבו הוא מתאר את היכולת של האדם להחזיק זהויות וחוויות שונות בו־זמנית, מבלי למהר לפתרון או לאחדות. למרות השוני בין הגישות, גם ACT מדגישה את מורכבות וגמישות חוויית העצמי כעיקרון מרכזי. 

מקורות

פרויד, ז' וברוייר, י'.(2004)  מחקרים בהיסטריה (1893–1895) (תרגום: מ' קראוס; עורך: ד' גרין), עורך). הוצאה לאור. (המקור פורסם ב-1895).

Bromberg, P. M. (1996). Standing in the spaces: The multiplicity of self and the psychoanalytic relationship. Contemporary psychoanalysis, 32(4), 509-535. 

Ciarrochi, J., Atkins, P. W. B., Hayes, L. L., Sahdra, B. K., & Parker, P. (2016). Contextual positive psychology: Policy recommendations for implementing positive psychology into schools. Frontiers in Psychology, 7(OCT), 1-16. 

Ciarrochi, J., Hayes, L., & Bailey, A. (2012). Get out of your mind and into your life for teens: A guide to living an extraordinary life. New Harbinger Publications.

Harris, R. (2006). Embracing your demons: An overview of acceptance and commitment therapy. Psychotherapy in Australia, 12(4), 70-6.

Hayes, S. C., Villatte, M., Levin, M., & Hildebrandt, M. (2011). Open, aware, and active: Contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annual Review of Clinical Psychology, 7(1), 141-168. 

Logan, A. C., Berman, B. M., & Prescott, S. L. (2023). Vitality revisited: The evolving concept of flourishing and its relevance to personal and public health. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(6), 5065.